Javascript is momenteel uitgeschakeld in uw browser.Sommige functies van deze website werken niet als JavaScript is uitgeschakeld.
Registreer u met uw specifieke gegevens en het specifieke medicijn waarin u geïnteresseerd bent, en wij zullen de door u verstrekte informatie matchen met artikelen in onze uitgebreide database en u onmiddellijk een PDF-exemplaar e-mailen.
Antonio M. Fea, 1 Andrea Gilardi, 1 Davide Bovone, 1 Michele Reibaldi, 1 Alessandro Rossi, 1 Earl R. Craven21 Diploma van de Wetenschappelijke Oftalmologische Universiteit van Turijn, Turijn, Italië;2 Johns Hopkins University, Baltimore, Maryland, VS Elmer Eye Institute Glaucoma Center of Excellence Corresponderende auteur: Antonio M. Fea, +39 3495601674, email [email protected] Samenvatting: PRESERFLO™ MicroShunt is een nieuw apparaat voor minimaal invasieve glaucoomchirurgie (MIGS ) ab externo geïmplanteerd, wordt het kamerwater afgevoerd naar de subconjunctivale ruimte.Het is ontwikkeld als een veiligere en minder invasieve behandeling voor patiënten met medisch ongecontroleerd primair openhoekglaucoom (POAG).De klassieke benadering van MicroShunt-implantatie omvat verschillende kritische stappen, waaronder het creëren van een kleine sclerale pocket met een mesje van 1 mm, het inbrengen van een 25G (25G) naald door de sclerale pocket in de voorste kamer (AC), en vervolgens dunwandige 23-gauge (AC) 23G ) De canule spoelt de stent door.Door het inbrengen van de naald in de sclerale pocket ontstaat er echter een verkeerd kanaal, waardoor het moeilijk wordt om het apparaat in te rijgen.Het doel van dit artikel is om een ​​vereenvoudigde implantatiemethode voor te stellen.Onze methode stelt voor om rechtstreeks een sclerale tunnel te maken met behulp van een 25G-naald en deze 25G-naald in de limbus te gebruiken om de sclera lichtjes in de AC te duwen.De MicroShunt werd vervolgens gemonteerd op een 23G-canule die was bevestigd aan een injectiespuit van 1 ml.Het apparaat kan vervolgens worden doorgespoeld met een injectiespuit.De uitstroom kan dus onmiddellijk worden bevestigd door het observeren van waterdruppeltjes die uit de buitenste openingen van de stent sijpelen.Deze nieuwe aanpak kan verschillende potentiële voordelen hebben, zoals een betere controle van de ingangsplaats, het vermijden van valse passages, het verminderen of elimineren van het risico van laterale uitstroom van kamerwater, het bevorderen van een parallel pad naar het irisvlak en een grotere snelheid.Trefwoorden: MIGS, openhoekglaucoom, Preserflo, MicroShunt, glaucoomchirurgie, subconjunctivale filtratie.
In de afgelopen jaren is op het gebied van glaucoomchirurgie minimaal invasieve of minimaal invasieve chirurgie (MIGS) ontstaan.1-5 Deze MIGS-apparaten zijn ontwikkeld voor de behandeling van medisch niet-gecontroleerde patiënten met primair openhoekglaucoom (POAG) om de veiligheid te verbeteren en tegelijkertijd de effectiviteit van het verlagen van de intraoculaire druk (IOP) te behouden.1-5 MIGS-apparaten kunnen worden onderverdeeld in: trabeculair, suprachoroïdaal en subconjunctivaal.1,3 Subconjunctivale uitstroom bootst het mechanisme van trabeculectomie na.Vergeleken met trabeculectomie biedt het een lagere postoperatieve intraoculaire druk, wat gestandaardiseerde procedures en grotere veiligheid biedt.1-5 Alle subconjunctivale hulpmiddelen zijn gebaseerd op tubuli-implantatie.De lumenafmetingen van deze apparaten werden benaderd met behulp van de Hagen-Poiseuille laminaire stromingsvergelijking.1 Over het algemeen wordt het lumen gekozen om chronische hypotensie te voorkomen en is het groot genoeg om occlusie te voorkomen.
Hoewel er enige discussie bestaat over het beschouwen van MicroShunt als MIGS, zal voor de doeleinden van dit document de term MIGS erop worden toegepast.Het PreserfloTM MicroShunt-implantaat is onlangs geïntroduceerd.6 De shunt bestaat uit een polystyreenblok, een isobuteenblok, een styreenpolymeer dat voorheen als coronaire stent werd gebruikt omdat het minimale ontsteking en inkapseling veroorzaakt.7,8 Het apparaat is 8,5 mm lang en heeft een lumen van 70 µm om de bloedstroom te regelen en de IOP boven 5 mmHg te houden.(bij gemiddelde waterproductie).8 De lengte van het apparaat zorgt voor een grotere posterieure wateruitstroom, dus een brede posterieure incisie wordt aanbevolen.
Over het algemeen is het schuine kwadrant de voorkeursplaats voor implantatie, omdat hierdoor de toegang tot de superieure rectusspier wordt vermeden.Mitomycine-C (MMC)-concentraties en blootstellingstijden varieerden afhankelijk van risicofactoren of ervaring van de chirurg.9-16
Dit korte overzicht is bedoeld om verdere wijzigingen in de procedure te schetsen voor een snellere en eenvoudigere MicroShunt-implantatie.
De beoordeling van medische dossiers werd goedgekeurd door de ethische commissie van de Universiteit van Turijn.Omdat dit een retrospectieve beoordeling van medische dossiers betrof, zag de ethische commissie af van de vereiste om schriftelijke geïnformeerde toestemming te verkrijgen voor deelname aan het onderzoek.Alle deelnemers gaven echter voorafgaand aan de operatie schriftelijke geïnformeerde toestemming.
Om de privacy van patiënten te garanderen, wordt hun informatie geanonimiseerd door het gebruik van unieke identificatiegegevens.Het onderzoeksprotocol volgde de principes van de Verklaring van Helsinki en de Guidelines for Good Clinical Practice/International Coordinating Committee.
De huidige studie omvatte opeenvolgende POAG-patiënten van ≥18 jaar en met medicijnen behandelde patiënten met preoperatieve IOD ≥23 mmHg die onafhankelijke MicroShunt-implantatie ondergingen.
PRESERFLOTM MicroShunt (Santen ex Innfocus, Miami, FL, VS) wordt geleverd in een steriele verpakking met een sclerale marker van 3 mm, een driehoekig mes van 1 mm, 3 LASIK ShieldsTM (EYETEC, Antwerpen, België), een marker en een maat 25 naald (25G).
Voordat u de MicroShunt gebruikt, raadt de fabrikant aan om deze opnieuw te vullen met een 23G-canule, die niet in de set is inbegrepen.
Hoewel het een pluspunt is dat glaucoomchirurgen bekend zijn met de klassieke implantatieprocedure, kunnen sommige stappen een uitdaging zijn.Met name wanneer de 25G-naald wegglijdt, kan de punt ervan een verkeerd/onjuist kanaal in een ander vlak creëren of de voorste kamer binnendringen zonder de bovenkant van de sclerale tunnel te bereiken.Het is erg moeilijk om het pad van de 25G-naald te controleren, omdat de ruimte in de sclerale tunnel virtueel is, of op zijn minst erg dun (zie figuur 1).
Figuur 1. Overzicht van de belangrijkste fasen van de nieuwe chirurgische techniek.(A) De naald is ontworpen om de sclera 3 mm vanaf de rand te penetreren.(B) Zodra de naald de limbus bereikt, wordt deze naar beneden gedrukt.(C) De naald komt de voorste kamer binnen.(D) Na het creëren van een tunnel met een driehoekig mes, volgt het pad van de naald die wordt gebruikt om de voorste kamer binnen te gaan mogelijk niet de tunnel, waardoor een valse doorgang ontstaat.
In sommige gevallen kan dit probleem het inbrengen van de microshunt in de voorste kamer (AC) bemoeilijken omdat de punt ervan in de tunnel geblokkeerd is.Bovendien kan deze manipulatie moeilijker zijn in ogen met een abnormale limbale anatomie.
Als de tweede poging nog steeds mislukt, kan de chirurg gedwongen worden het apparaat in een gunstiger volgorde te implanteren.Deze plek is gevoeliger voor latere littekens vanwege de aanwezigheid van de superieure rectus abdominis.
Om dit probleem te voorkomen, is een optie om AK te injecteren met de punt van een micromes dat wordt gebruikt om een ​​sclerale pocket te creëren.Hoewel deze methode tijd bespaart en het maken van foutieve alinea's voorkomt, kan het moeilijk zijn om de lengte van een binnenkomende AC in te schatten.Bovendien definieert de driehoekige vorm van het blad een groter pad, waardoor een laterale stroming ontstaat in de vroege postoperatieve periode.Volgens de wet van Poiseuille maakt de laterale stroming ook pogingen ongeldig om een ​​bepaalde uitstroom van water uit de AC te creëren, wat kan bijdragen aan de ontwikkeling van hypotensie.
Onze chirurgische techniek biedt twee verbeteringen ten opzichte van traditionele chirurgische procedures.De eerste is om direct een 25G-naald als tunnel te gebruiken.Als tweede verbetering stelt onze techniek voor om een ​​23G-canule, die gewoonlijk wordt gebruikt voor het opzuigen van siliconenolie, aan het achterste uiteinde van de MicroShunt te bevestigen.Zo kan de chirurg het apparaat direct doorspoelen tijdens het aanbrengen van de draad.
Het gebruik van een 25G-naald om een ​​tunnel te creëren vereenvoudigt de chirurgische procedure, omdat er geen sclerale pocket meer nodig is en het sclerale gebied dat bij de procedure betrokken is, aanzienlijk wordt verkleind.Bovendien helpt deze verbetering de potentiële schade aan endotheelcellen op lange termijn te minimaliseren door de sclera samen te drukken wanneer deze de limbus nadert, waardoor de iris in een meer parallel vlak binnengaat (zie figuur 1 en aanvullende video).
De tweede verbetering die de nieuwe technologie biedt, is het gebruik van een canule van 23 G, vergelijkbaar met de canule die gewoonlijk wordt gebruikt voor het opzuigen van siliconenolie.Deze 23G-canule fixeert de MicroShunt perfect en maakt hem gemakkelijk door te spoelen.Bovendien verhoogt de vloeistof die in de AC wordt geïnjecteerd ook de druk, waardoor kamerwater door het distale uiteinde van het apparaat kan stromen (zie figuur 1 en aanvullende video).
Onze klinische ervaring omvatte 15 ogen van 15 OAG-patiënten die een onafhankelijke microshunt ondergingen en gedurende 3 maanden werden gevolgd.Hoewel er gegevens zijn over intraoculaire drukverlagende medicijnen en intraoculaire drukverlagende medicijnen, was ons hoofddoel om ons te concentreren op vroege postoperatieve complicaties.
Alle patiënten waren blank, de mediane (interkwartielbereik, IqR) leeftijd was 76,0 (bereik 71,8 tot 84,3) jaar, waarvan 6 (40,0%) vrouwen waren.De belangrijkste demografische en klinische kenmerken zijn samengevat in Tabel 2.
De mediane (IqR) IOP daalde van 28,0 (27,0 naar 32,5) mm Hg.Kunst.aan het begin van het onderzoek tot 11,0 (10,0 tot 12,0) mm Hg.Kunst.na 3 maanden (mediaan verschil Hodges-Lehman: -18,0 mmHg, 95% betrouwbaarheidsinterval: -22,0 tot -14,0 mmHg, p=0,0010) (Fig. 2).Op vergelijkbare wijze daalde het aantal oftalmologische antihypertensiva significant van 3,0 (2,2-3,0) geneesmiddelen bij aanvang tot 0,0 (0,0-0,12) geneesmiddelen na 3 maanden (gemiddeld verschil van Hodges-Lehman: -2,5 geneesmiddelen). Geneesmiddel, 95% BI: -3,0 tot -2,0 geneesmiddel, p = 0,0007).Na 3 maanden gebruikte geen van de patiënten systemische geneesmiddelen om de IOD te verlagen.
Figuur 2 Gemiddelde intraoculaire druk tijdens follow-up.Verticale balken vertegenwoordigen interkwartielbereiken. *p < 0,005 vergeleken met de uitgangswaarde (Friedman-test en post-hocanalyse voor paarsgewijze vergelijkingen werden uitgevoerd met de Conover-methode). *p < 0,005 vergeleken met de uitgangswaarde (Friedman-test en post-hocanalyse voor paarsgewijze vergelijkingen werden uitgevoerd met de Conover-methode). * p <0,005 сравнению с исходным уровнем (критерий Фридмана en апостериорный анализ для попарных срав нений были выполнены по методу Коновера). * p < 0,005 vergeleken met de uitgangssituatie (Friedman's test en post-hocanalyse voor paarsgewijze vergelijkingen werden uitgevoerd volgens de methode van Conover). *p < 0,005 Conover-conover-producten *p<0,005 * p <0,005 по сравнению с исходным уровнем (критерий Фридмана en апостериорный анализ для парных сравнен of u kunt een verbinding maken met het apparaat). * p < 0,005 vergeleken met de uitgangswaarde (Friedman's test en post-hocanalyse voor paarsgewijze vergelijkingen werden uitgevoerd met behulp van de methode van Conover).
De gezichtsscherpte nam aanzienlijk af op dag 1, week 1 en maand 1 vergeleken met preoperatieve waarden, maar herstelde en stabiliseerde zich vanaf maand 2 (figuur 3).
Rijst.3. Beoordeling van de mediaan maximaal gecorrigeerde gezichtsscherpte op afstand (BCDVA) tijdens de follow-up.Verticale balken vertegenwoordigen interkwartielbereiken. *p < 0,01 vergeleken met de uitgangswaarde (Friedman-test en post-hocanalyse voor paarsgewijze vergelijkingen werden uitgevoerd met de Conover-methode). *p < 0,01 vergeleken met de uitgangswaarde (Friedman-test en post-hocanalyse voor paarsgewijze vergelijkingen werden uitgevoerd met de Conover-methode). *p < 0,01 сравнению с исходным уровнем (критерий Фридмана en апостериорный анализ для попарных срав нений были выполнены по методу Коновера). *p < 0,01 vergeleken met de uitgangswaarde (Friedman's test en post-hocanalyse voor paarsgewijze vergelijkingen werden uitgevoerd met behulp van de methode van Conover). *p < 0,01 Conover Conover 成的。 *p<0,01 *p < 0,01 сравнению с исходным уровнем (критерий Фридмана en апостериорный анализ для парных сравнен of u kunt een verbinding maken met het apparaat). *p < 0,01 vergeleken met de uitgangssituatie (Friedman's test en post-hocanalyse voor paarsgewijze vergelijkingen werden uitgevoerd met behulp van de methode van Conover).
Wat de veiligheid betreft, ontwikkelden twee (13,3%) ogen op de eerste postoperatieve dag een hyphema (ongeveer 1 mm), dat binnen een week volledig verdween.Bij drie ogen (20,0%) trad perifere choroïdale loslating op, die met medische therapie binnen één maand met succes verdween.Geen van de patiënten had aanvullende chirurgische ingrepen nodig.
De momenteel beschikbare gegevens ter evaluatie van de werkzaamheid en veiligheid van MicroShunt laten veelbelovende resultaten zien, zij het beperkt.9-16 Ervaring van chirurgen en klinische resultaten zijn van cruciaal belang voor de verbetering en vereenvoudiging van de chirurgische techniek.
In dit artikel willen we een snellere, consistentere en eenvoudigere techniek demonstreren voor het implanteren van dit apparaat.De klinische gegevens voor de methode zijn ontworpen om te zoeken naar vroege complicaties die mogelijk verband houden met de methode, en niet om de effectiviteit ervan te analyseren.
Het apparaat heeft twee zijribben, waarvan de theoretische functie is om mogelijke zijwaartse stroming en beweging van de MicroShunt te voorkomen.6,8 Traditionele methoden omvatten het gebruik van een driehoekig mes om een ​​ondiepe sclerale zak achter de limbus en 3 mm proximaal van de limbus te creëren om plaats te bieden aan deze laterale vinnen.De lengte ervan en het feit dat de sclerale pocket op 3 mm van de limbus begint, zorgen er echter voor dat het apparaat aanzienlijk in de voorste oogkamer uitsteekt.Daarom implanteren we zelden geribbelde apparaten onder de sclerale pocket wanneer we de klassieke techniek gebruiken om overgroei van het apparaat in de voorste oogkamer te voorkomen.
Met onze technologie kan de stent vrij bewegen en verplaatsen, omdat de ribben toegankelijk zijn onder de Tenon-capsule.Er moet echter worden benadrukt dat er in onze steekproef geen dislocatie heeft plaatsgevonden.
Het gebruik van naalden om sclerale tunnels te creëren voor geïmplanteerde drainageapparaten is niets nieuws.Albis-Donado et al.[17] rapporteerden goede klinische resultaten bij patiënten die Ahmed-klepimplantatie ondergingen voor glaucoom via een met een naald gemaakte sclerale tunnel zonder het gebruik van een buisbedekkende pleister.
In onze techniek gebruikten we 25G met een buitendiameter van 0,515 mm en een spoorlengte van 3 tot 4 mm, wat voldoende was om het apparaat stevig op zijn plaats te houden.Gezien de buitendiameter van de MicroShunt van 0,35 mm kan het gebruik van een kleinere stylus resulteren in een stabielere grip en minder zijwaartse beweging.Naalden 26 (0,466), 27G (0,413) of zelfs 28G (0,362) kunnen worden gebruikt, maar we hebben geen ervaring met naalden met een kleinere diameter.Verdere studies op middellange en lange termijn zijn nodig om deze opties te evalueren.
Een ander potentieel probleem met deze techniek is sclerale erosie.Er moet echter worden opgemerkt dat een soortgelijke techniek met behulp van het 20G18 microvitreoretinale mesje of de grotere 22-23G17 naald is beschreven voor Molteno-implantaten zonder migratie of erosie18 en Ahmed met minimale buisretractie (4/186).17
De naaldtechniek heeft verschillende voordelen ten opzichte van traditionele transplantatiemethoden, zoals een snellere procedure, een vlakkere overgang tussen het bindvlies en het hoornvlies, en een lagere incidentie van pijnlijke en pijnlijke blaren.17,18 Bovendien toonden beide onderzoeken aan dat de afwezigheid van corrosie gepaard ging met een goede pasvorm tussen de buis en de tunnel, wat resulteerde in minder vreten en slijtage.17.18
In termen van veiligheid lijkt het aantal postoperatieve complicaties iets hoger te zijn dan gerapporteerd in andere artikelen, maar er moet worden opgemerkt dat we speciale aandacht hebben besteed aan het rapporteren van zelfs prozaïsche complicaties in dit artikel, maar geen van deze complicaties was van klinisch belang. .
Hoewel de incidentie van valse tunnels niet is gerapporteerd in eerdere onderzoeken9-16, kan deze intra-operatieve complicatie optreden en de creatie van een nieuwe laterale tunnel veroorzaken, waardoor het risico op hyphema toeneemt en mogelijk ruimte in beslag wordt genomen.minder gunstige positie.
Dit korte rapport heeft verschillende beperkingen die vermeld moeten worden.De belangrijkste hiervan zijn de beperkte steekproefomvang, de korte follow-uptijd en het ontbreken van een controlegroep.Dit artikel beschrijft echter een methode die het inbrengen van een microshunt aanzienlijk verbetert met hetzelfde aantal intraoperatieve en vroege postoperatieve complicaties als bij conventionele methoden.9-16
Concluderend kan worden gesteld dat het gebruik van een naald om een ​​intrascleraal pad te creëren veelbelovende resultaten heeft laten zien bij deze kleine groep patiënten.Het gebruik ervan kan vooral nuttig zijn wanneer de aanwezigheid van andere apparatuur de ruimte beperkt.Verder onderzoek is nodig om de stabiliteit van deze techniek op de lange termijn en de potentiële voordelen van kleinere naalden te bepalen.
Medisch schrijven en redactionele diensten worden geleverd door Antonio Martínez (MD), Ciencia y Deporte SL, met onbeperkte financiering van de Universiteit van Turijn.
De auteurs willen ook A Mazzoleni, L Guazzone, C Caiafa, E Suozzo, M Pallotta en M Grindi bedanken voor hun medewerking tijdens het onderzoek.
Dr. Antonio M. Fea is consultant voor Glaukos, Ivantis, iSTAR, EyeD en een betaalde consultant voor AbbVie, naast het gepresenteerde werk.Dr. Earl R. Craven is momenteel een medewerker van AbbVie en rapporteert naast het gepresenteerde werk ook persoonlijke uitgaven aan Santen.De auteurs melden geen andere belangenconflicten in dit werk.
1. Ansari E. Nieuwe inzichten in implantaten voor minimaal invasieve glaucoomchirurgie (MIGS).tranen.2017;6(2):233–241.doi: 10.1007/s40123-017-0098-2
2. Bar-David L., Blumenthal EZ De evolutie van DrDeramus-chirurgie in de afgelopen 25 jaar.Rambam Maimonides Med J. 2018;9(3):e0024.DOI: 10.5041/RMJ.10345.
3. Mathew DJ, gekocht door YM.Minimaal invasieve glaucoomchirurgie: een kritische beoordeling van de literatuur.Annu Rev Vis Sci.2020;6:47-89.doi:10.1146/annurev-vision-121219-081737
4. Vinod K., Gerd SJ Veiligheid van minimaal invasieve glaucoomchirurgie.Kurr Opin Oogheelkunde.2021;32(2):160-168.doi: 10.1097/ICU.0000000000000731
5. Pereira ICF, van de Wijdeven R, Wyss HM et al.Traditionele DrDeramus-implantaten en nieuwe MIGS-apparaten: een uitgebreid overzicht van de huidige opties en toekomstige richtingen.Oog.2021;35(12):3202–3221.doi: 10.1038/s41433-021-01595-x
6. Lee RMH, Bouremel Y, Eames I, Brocchini S, Khaw PT.Vertaling van apparatuur voor minimaal invasieve glaucoomchirurgie.De wetenschap van klinische vertaling.2020;13(1):14-25.doi: 10,1111/cts.12660
7. Pinchuk L, Wilson J, Barry JJ et al.Medisch gebruik van poly(styreen-blok-isobutyleen-blok-styreen) (“SIBS”).biomaterialen.2008;29(4):448–460.doi:10.1016/j.biomaterials.2007.09.041
8. Beckers Yu.M., Pinchuk L. Minimaal invasieve glaucoomchirurgie met behulp van een nieuwe Ab-exerno subconjunctivale shunt - status- en literatuuroverzicht.Europese oogheelkundige editie 2019;13(1):27–30.doi: 10.17925/EOR.2019.13.1.27