Javascript is momenteel uitgeschakeld in uw browser.Sommige functies van deze website werken niet als JavaScript is uitgeschakeld.
Registreer u met uw specifieke gegevens en het specifieke geneesmiddel waarin u geïnteresseerd bent, en wij zullen de door u verstrekte informatie matchen met artikelen in onze uitgebreide database en u onmiddellijk een pdf-kopie e-mailen.
Antonio M. Fea, 1 Andrea Gilardi, 1 Davide Bovone, 1 Michele Reibaldi, 1 Alessandro Rossi, 1 Earl R. Craven21 Diploma van de Wetenschappelijke Oogheelkundige Universiteit van Turijn, Turijn, Italië;2 Johns Hopkins University, Baltimore, Maryland, VS Elmer Eye Institute DrDeramus Center of Excellence Corresponderende auteur: Antonio M. Fea, +39 3495601674, email [email protected] Samenvatting: PRESERFLO™ MicroShunt is een nieuw apparaat voor minimaal invasieve DrDeramus-chirurgie (MIGS ) ab externo geïmplanteerd, wordt het kamerwater afgevoerd naar de subconjunctivale ruimte.Het is ontwikkeld als een veiligere en minder invasieve behandeling voor patiënten met medisch ongecontroleerd primair openhoekglaucoom (POAG).De klassieke benadering van MicroShunt-implantatie omvat verschillende kritische stappen, waaronder het maken van een kleine oogrokzak met een blad van 1 mm, het inbrengen van een 25G (25G)-naald door de oogrokzak in de voorste kamer (AC) en vervolgens dunwandige 23-gauge ( 23G ) De canule spoelt de stent door.Het inbrengen van de naald in de oogrokzak creëert echter een onjuist kanaal, waardoor het moeilijk wordt om het apparaat in te rijgen.Het doel van dit artikel is om een ​​vereenvoudigde implantatiemethode voor te stellen.Onze methode stelt voor om een ​​sclerale tunnel te maken met behulp van een 25G-naald rechtstreeks en deze 25G-naald in de limbus te gebruiken om de sclera lichtjes in de AC te duwen.De MicroShunt werd vervolgens gemonteerd op een 23G-canule die was bevestigd aan een injectiespuit van 1 ml.Het apparaat kan vervolgens worden doorgespoeld met een injectiespuit.Aldus kan de uitstroming onmiddellijk worden bevestigd door het observeren van waterdruppels die uit de buitenste openingen van de stent sijpelen.Deze nieuwe aanpak kan verschillende potentiële voordelen hebben, zoals betere controle over de plaats van binnenkomst, vermijden van valse passages, vermindering of eliminatie van het risico van laterale uitstroom van kamerwater, bevordering van een parallel pad naar het irisvlak en grotere snelheid.Trefwoorden: MIGS, openhoekglaucoom, Preserflo, MicroShunt, glaucoomchirurgie, subconjunctivale filtratie.
In de afgelopen jaren is minimaal invasieve of minimaal invasieve chirurgie (MIGS) opgekomen op het gebied van DrDeramus-chirurgie.1-5 Deze MIGS-apparaten zijn ontwikkeld voor de behandeling van patiënten met primair openhoekglaucoom (POAG) die medisch niet onder toezicht staan, om de veiligheid te verbeteren terwijl de effectiviteit van het verlagen van de intraoculaire druk (IOP) behouden blijft.1-5 MIGS-apparaten kunnen worden onderverdeeld in: trabeculair, suprachoroïdaal en subconjunctivaal.1,3 Subconjunctivale uitstroom bootst het mechanisme van trabeculectomie na.In vergelijking met trabeculectomie biedt het een lagere postoperatieve intraoculaire druk, gestandaardiseerde procedures en meer veiligheid.1-5 Alle subconjunctivale hulpmiddelen zijn gebaseerd op tubuli-implantatie.De lumenafmetingen van deze apparaten werden benaderd met behulp van de Hagen-Poiseuille laminaire stromingsvergelijking.1 Over het algemeen wordt het lumen gekozen om chronische hypotensie te voorkomen en is het groot genoeg om occlusie te voorkomen.
Hoewel er enige discussie bestaat over het beschouwen van MicroShunt als MIGS, zal voor de doeleinden van dit document de term MIGS erop worden toegepast.Het PreserfloTM MicroShunt-implantaat is onlangs geïntroduceerd.6 De shunt bestaat uit een polystyreenblok, een isobutyleenblok, een styreenpolymeer dat eerder werd gebruikt als coronaire stent omdat het minimale ontsteking en inkapseling veroorzaakt.7,8 Het apparaat is 8,5 mm lang en heeft een lumen van 70 µm om de flow te regelen en de IOD boven 5 mmHg te houden.(bij gemiddelde waterproductie).8 De lengte van het apparaat zorgt voor een grotere posterieure waterafvoer, dus een brede posterieure incisie wordt aanbevolen.
Over het algemeen is het schuine kwadrant de voorkeursplaats voor implantatie, omdat het toegang tot de superieure rectusspier vermijdt.Mitomycine-C (MMC)-concentraties en blootstellingstijden varieerden afhankelijk van risicofactoren of ervaring van de chirurg.9-16
Dit korte overzicht is bedoeld om verdere wijzigingen aan de procedure te schetsen voor een snellere en gemakkelijkere MicroShunt-implantatie.
De beoordeling van medische dossiers werd goedgekeurd door de ethische commissie van de Universiteit van Turijn.Omdat dit een retrospectieve beoordeling van medische dossiers was, zag de ethische commissie af van de vereiste om schriftelijke geïnformeerde toestemming te verkrijgen voor deelname aan het onderzoek.Alle deelnemers hebben echter voorafgaand aan de operatie schriftelijke geïnformeerde toestemming gegeven.
Om de privacy van patiënten te waarborgen, wordt hun informatie geanonimiseerd door het gebruik van unieke identificatiegegevens.Het studieprotocol volgde de principes van de Verklaring van Helsinki en de Richtlijnen voor Goede Klinische Praktijk/Internationale Coördinatiecommissie.
De huidige studie omvatte opeenvolgende POAG-patiënten van ≥18 jaar en met medicijnen behandelde patiënten met preoperatieve IOP ≥23 mmHg die onafhankelijke MicroShunt-implantatie ondergingen.
PRESERFLOTM MicroShunt (Santen ex Innfocus, Miami, FL, VS) wordt geleverd in een steriele verpakkingsset met een 3 mm sclerale marker, een 1 mm driehoekig mesje, 3 LASIK ShieldsTM (EYETEC, Antwerpen, België), een marker en een maat 25 naald (25G).
Alvorens de MicroShunt te gebruiken, raadt de fabrikant aan deze opnieuw te vullen met een 23G-canule, die niet in de kit is inbegrepen.
Hoewel het een pluspunt is dat DrDeramus-chirurgen bekend zijn met de klassieke implantatieprocedure, kunnen sommige stappen een uitdaging zijn.Met name wanneer de 25G-naald wegglijdt, kan de punt ervan een onjuist/onjuist kanaal in een ander vlak creëren of de voorste oogkamer binnendringen zonder de bovenkant van de sclerale tunnel te bereiken.Het is echt moeilijk om het pad van de 25G-naald te controleren omdat de ruimte in de sclerale tunnel virtueel is, of in ieder geval erg dun (zie figuur 1).
Figuur 1. Overzicht van de belangrijkste stadia van de nieuwe chirurgische techniek.(A) De naald is ontworpen om de sclera 3 mm van de rand te penetreren.(B) Zodra de naald de limbus bereikt, wordt deze naar beneden geduwd.(C) De naald komt in de voorste oogkamer.(D) Na het maken van een tunnel met een driehoekig blad, volgt het pad van de naald die wordt gebruikt om de voorste oogkamer binnen te gaan, mogelijk niet de tunnel, waardoor een valse doorgang ontstaat.
In sommige gevallen kan dit probleem het inbrengen van de microshunt in de voorste oogkamer (AC) bemoeilijken omdat de punt in de tunnel geblokkeerd zit.Bovendien kan deze manipulatie moeilijker zijn in ogen met een abnormale limbale anatomie.
Ook als de tweede poging nog steeds mislukt, kan de chirurg worden gedwongen om het apparaat in een gunstiger volgorde te implanteren.Deze site is meer vatbaar voor latere littekens vanwege de aanwezigheid van de superieure rectus abdominis.
Om dit probleem te voorkomen, is een optie om AK te injecteren met de punt van een micromes dat wordt gebruikt om een ​​oogrokzak te creëren.Hoewel deze methode tijd bespaart en het ontstaan ​​van foutieve alinea's voorkomt, kan het moeilijk zijn om de lengte van een inkomende AC in te schatten.Bovendien definieert de driehoekige vorm van het mes een groter pad, wat zorgt voor een laterale stroming in de vroege postoperatieve periode.Volgens de wet van Poiseuille maakt de laterale stroming ook pogingen ongeldig om een ​​bepaalde uitstroom van water uit de AC te creëren, wat kan bijdragen aan de ontwikkeling van hypotensie.
Onze chirurgische techniek biedt twee verbeteringen ten opzichte van traditionele chirurgische procedures.De eerste is om een ​​25G-naald direct als tunnel te gebruiken.Als tweede verbetering stelt onze techniek voor om een ​​23G-canule, die gewoonlijk wordt gebruikt voor het opzuigen van siliconenolie, aan het achterste uiteinde van de MicroShunt te bevestigen.Zo kan de chirurg het apparaat direct doorspoelen tijdens het installeren van de draad.
Het gebruik van een 25G-naald om een ​​tunnel te maken, vereenvoudigt de chirurgische ingreep omdat er geen sclerale pocket nodig is en het sclerale gebied dat betrokken is bij de procedure aanzienlijk wordt verkleind.Bovendien helpt deze verbetering om potentiële schade aan endotheelcellen op de lange termijn te minimaliseren door de sclera samen te drukken wanneer deze de limbus nadert, waardoor de iris in een meer parallel vlak binnendringt (zie afbeelding 1 en aanvullende video).
De tweede verbetering die door de nieuwe technologie wordt geboden, is het gebruik van een canule van 23 G, vergelijkbaar met de canule die gewoonlijk wordt gebruikt voor het opzuigen van siliconenolie.Deze 23G-canule fixeert de MicroShunt perfect en maakt hem gemakkelijk door te spoelen.Bovendien verhoogt de vloeistof die in de AC wordt geïnjecteerd ook de druk, waardoor kamervocht door het distale uiteinde van het apparaat kan stromen (zie afbeelding 1 en aanvullende video).
Onze klinische ervaring omvatte 15 ogen van 15 OAG-patiënten die een onafhankelijke microshunt ondergingen en gedurende 3 maanden werden gevolgd.Hoewel er gegevens zijn over intraoculaire drukverlagende medicijnen en intraoculaire drukverlagende medicijnen, was ons belangrijkste doel om ons te concentreren op vroege postoperatieve complicaties.
Alle patiënten waren blank, de mediane (interkwartielbereik, IqR) leeftijd was 76,0 (bereik 71,8 tot 84,3) jaar, 6 (40,0%) waren vrouwen.De belangrijkste demografische en klinische kenmerken zijn samengevat in tabel 2.
De mediane (IqR) IOD nam af van 28,0 (27,0 tot 32,5) mm Hg.Kunst.aan het begin van het onderzoek tot 11,0 (10,0 tot 12,0) mm Hg.Kunst.na 3 maanden (Hodges-Lehman mediaan verschil: -18,0 mmHg, 95% betrouwbaarheidsinterval: -22,0 tot -14,0 mmHg, p=0,0010) (fig. 2).Evenzo nam het aantal oftalmische antihypertensiva significant af van 3,0 (2,2-3,0) geneesmiddelen bij aanvang tot 0,0 (0,0-0,12) geneesmiddelen na 3 maanden (Hodges-Lehman gemiddeld verschil: -2,5 geneesmiddelen) Geneesmiddel, 95%-BI: -3,0 tot -2,0 geneesmiddel, p = 0,0007).Na 3 maanden nam geen van de patiënten systemische medicijnen om de IOD te verlagen.
Figuur 2 Gemiddelde intraoculaire druk tijdens follow-up.Verticale staven vertegenwoordigen interkwartielbereiken. *p < 0,005 in vergelijking met baseline (Friedman-test en post-hocanalyse voor paarsgewijze vergelijkingen werden uitgevoerd met de Conover-methode). *p < 0,005 in vergelijking met baseline (Friedman-test en post-hocanalyse voor paarsgewijze vergelijkingen werden uitgevoerd met de Conover-methode). * p <0,005 по сравнению с исходным уровнем (критерий Фридмана и апостериорный анализ для попарных сравнений были выполнены по методу Коновера). * p < 0,005 vergeleken met baseline (Friedman's test en post hoc analyse voor paarsgewijze vergelijkingen werden uitgevoerd volgens de methode van Conover). *p < 0.005 * p < 0,005 * p <0,005 по сравнению с исходным уровнем (критерий Фридмана и апостериорный анализ для парных сравнений были выполнены с использованием метода Коновера). * p < 0,005 vergeleken met baseline (Friedman's test en post hoc analyse voor paarsgewijze vergelijkingen werden uitgevoerd met behulp van Conover's methode).
De gezichtsscherpte nam significant af op dag 1, week 1 en maand 1 in vergelijking met preoperatieve waarden, maar herstelde en stabiliseerde vanaf maand 2 (fig. 3).
Rijst.3. Beoordeling van de mediane maximaal gecorrigeerde gezichtsscherpte op afstand (BCDVA) tijdens de follow-up.Verticale staven vertegenwoordigen interkwartielbereiken. *p < 0,01 in vergelijking met baseline (Friedman-test en post-hocanalyse voor paarsgewijze vergelijkingen werden uitgevoerd met de Conover-methode). *p < 0,01 in vergelijking met baseline (Friedman-test en post-hocanalyse voor paarsgewijze vergelijkingen werden uitgevoerd met de Conover-methode). *p < 0,01 по сравнению с исходным уровнем (критерий Фридмана и апостериорный анализ для попарных сравнений были выполнены по методу Коновера). *p < 0,01 vergeleken met baseline (Friedman's test en post hoc analyse voor paarsgewijze vergelijkingen werden uitgevoerd met behulp van Conover's methode). *p < 0,01 * p < 0,01 *p < 0,01 по сравнению с исходным уровнем (критерий Фридмана и апостериорный анализ для парных сравнений были выполнены с использованием метода Коновера). *p < 0,01 vergeleken met baseline (Friedman's test en post hoc analyse voor paarsgewijze vergelijkingen werden uitgevoerd met behulp van Conover's methode).
Wat de veiligheid betreft, ontwikkelden twee (13,3%) ogen een hyphema (ongeveer 1 mm) op de eerste postoperatieve dag, dat binnen een week volledig verdween.Perifere choroïdale loslating trad op in drie ogen (20,0%), die met medische therapie binnen een maand met succes werd opgelost.Geen van de patiënten had aanvullende chirurgische ingrepen nodig.
De gegevens die momenteel beschikbaar zijn om de werkzaamheid en veiligheid van MicroShunt te evalueren, laten veelbelovende resultaten zien, zij het beperkt.9-16 Chirurgische ervaring en klinische resultaten zijn cruciaal voor de verbetering en vereenvoudiging van de chirurgische techniek.
In dit artikel willen we een snellere, meer consistente en gemakkelijkere techniek demonstreren voor het implanteren van dit apparaat.Klinische gegevens voor de methode zijn ontworpen om te zoeken naar vroege complicaties die mogelijk verband houden met de methode, en niet om de effectiviteit ervan te analyseren.
Het apparaat heeft twee zijribben, waarvan de theoretische functie is om mogelijke zijwaartse stroming en beweging van de MicroShunt te voorkomen.6,8 Traditionele methoden omvatten het gebruik van een driehoekig mes om een ​​ondiep oogrokzakje achter de limbus en 3 mm proximaal van de limbus te creëren om plaats te bieden aan deze zijvinnen.De lengte ervan en het feit dat de oogrokpocket 3 mm van de limbus begint, leidt er echter toe dat het apparaat aanzienlijk uitsteekt in de voorste oogkamer.Daarom implanteren we zelden geribbelde apparaten onder de oogrokzak wanneer we de klassieke techniek gebruiken om overgroei van het apparaat in de voorste oogkamer te voorkomen.
Met onze technologie kan de stent vrij bewegen en verplaatsen omdat de ribben toegankelijk zijn onder het Tenon-kapsel.Er moet echter worden benadrukt dat er geen dislocatie optrad in onze steekproef.
Het gebruik van naalden om sclerale tunnels te creëren voor geïmplanteerde drainageapparaten is niets nieuws.Albis-Donado et al.[17] rapporteerde goede klinische resultaten bij patiënten die een Ahmed-klepimplantatie voor glaucoom ondergingen via een door een naald gemaakte sclerale tunnel zonder het gebruik van een buisbedekkende pleister.
In onze techniek gebruikten we 25G met een buitendiameter van 0,515 mm en een spoorlengte van 3 tot 4 mm, wat voldoende was om het apparaat stevig op zijn plaats te houden.Gezien de buitendiameter van de MicroShunt van 0,35 mm, kan het gebruik van een kleinere stylus resulteren in een stabielere grip en minder zijwaartse beweging.Naalden 26 (0.466), 27G (0.413) of zelfs 28G (0.362) kunnen worden gebruikt, maar we hebben geen ervaring met naalden met een kleinere diameter.Verdere studies op middellange en lange termijn zijn nodig om deze opties te evalueren.
Een ander potentieel probleem met deze techniek is sclerale erosie.Er moet echter worden opgemerkt dat een vergelijkbare techniek met gebruikmaking van het 20G18 microvitreoretinale blad of de grotere 22-23G17-naald is beschreven voor Molteno-implantaten zonder migratie of erosie18 en Ahmed met minimale terugtrekking van de buis (4/186).17
De naaldtechniek heeft verschillende voordelen ten opzichte van traditionele transplantatiemethoden, zoals een snellere procedure, een vlakkere overgang tussen het bindvlies en het hoornvlies en een lagere incidentie van dellen en pijnlijke blaren.17,18 Bovendien toonden beide onderzoeken aan dat de afwezigheid van corrosie samenhing met een strakke passing tussen de buis en de tunnel, wat resulteerde in minder vreten en slijtage.17.18
In termen van veiligheid lijkt het aantal postoperatieve complicaties iets hoger te zijn dan gerapporteerd in andere artikelen, maar er moet worden opgemerkt dat we speciale aandacht hebben besteed aan het rapporteren van zelfs prozaïsche complicaties in dit artikel, maar geen van deze complicaties was van klinisch belang .
Hoewel de incidentie van valse tunnels niet is gemeld in eerdere studies9-16, kan deze intraoperatieve complicatie optreden en de vorming van een andere laterale tunnel veroorzaken, waardoor het risico op hyphema toeneemt en mogelijk ruimte wordt ingenomen.minder gunstige ligging.
Dit beknopte verslag heeft een aantal beperkingen die vermeld moeten worden.Hiervan zijn de belangrijkste de beperkte steekproefomvang, de korte follow-uptijd en het ontbreken van een controlegroep.Dit artikel beschrijft echter een methode die het inbrengen van een microshunt aanzienlijk verbetert met hetzelfde aantal intraoperatieve en vroege postoperatieve complicaties als bij conventionele methoden.9-16
Concluderend, het gebruik van een naald om een ​​intrasclerale route te creëren heeft veelbelovende resultaten opgeleverd bij deze kleine groep patiënten.Het gebruik ervan kan vooral handig zijn wanneer de aanwezigheid van andere apparatuur de ruimte beperkt.Verder onderzoek is nodig om de stabiliteit van deze techniek op lange termijn en de potentiële voordelen van kleinere naalden te bepalen.
Medische schrijf- en redactiediensten worden geleverd door Antonio Martínez (MD), Ciencia y Deporte SL, met onbeperkte financiering van de Universiteit van Turijn.
De auteurs willen ook A Mazzoleni, L Guazzone, C Caiafa, E Suozzo, M Pallotta en M Grindi bedanken voor hun medewerking tijdens het onderzoek.
Dr. Antonio M. Fea is een consultant voor Glaukos, Ivantis, iSTAR, EyeD en een betaalde consultant voor AbbVie, naast het gepresenteerde werk.Dr. Earl R. Craven is momenteel werkzaam bij AbbVie en rapporteert naast het gepresenteerde werk ook persoonlijke uitgaven aan Santen.De auteurs melden geen andere belangenconflicten in dit werk.
1. Ansari E. Nieuwe inzichten in implantaten voor minimaal invasieve DrDeramus-chirurgie (MIGS).tranen.2017;6(2):233-241.doi: 10.1007/s40123-017-0098-2
2. Bar-David L., Blumenthal EZ De evolutie van DrDeramus-chirurgie in de afgelopen 25 jaar.Rambam Maimonides Med J. 2018;9(3):e0024.DOI: 10.5041/RMJ.10345.
3. Mathew DJ, gekocht door YM.Minimaal invasieve DrDeramus-chirurgie: een kritische beoordeling van de literatuur.Annu Rev Vis Sci.2020;6:47-89.doi:10.1146/annurev-vision-121219-081737
4. Vinod K., Gerd SJ Veiligheid van minimaal invasieve DrDeramus-chirurgie.Kurr Opin Oogheelkunde.2021;32(2):160-168.doi: 10.1097/ICU.0000000000000731
5. Pereira ICF, van de Wijdeven R, Wyss HM et al.Traditionele DrDeramus-implantaten en nieuwe MIGS-apparaten: een uitgebreid overzicht van de huidige opties en toekomstige richtingen.Oog.2021;35(12):3202-3221.doi: 10.1038/s41433-021-01595-x
6. Lee RMH, Bouremel Y, Eames I, Brocchini S, Khaw PT.Vertaling van apparatuur voor minimaal invasieve DrDeramus-chirurgie.De wetenschap van klinische vertaling.2020;13(1):14-25.doi: 10.1111/cts.12660
7. Pinchuk L, Wilson J, Barry JJ et al.Medisch gebruik van poly(styreen-blok-isobutyleen-blok-styreen) (“SIBS”).biomaterialen.2008;29(4):448-460.doi:10.1016/j.biomaterialen.2007.09.041
8. Beckers Yu.M., Pinchuk L. Minimaal invasieve DrDeramus-operatie met behulp van een nieuwe Ab-exerno subconjunctivale shunt - status- en literatuuroverzicht.Europese oogheelkundige editie 2019;13(1):27–30.doi: 10.17925/EOR.2019.13.1.27