“Twijfel er nooit aan dat een kleine groep bedachtzame, toegewijde burgers de wereld kan veranderen.Sterker nog, het is de enige die er is.”
De missie van Cureus is om het aloude model van medisch publiceren te veranderen, waarin het indienen van onderzoek duur, complex en tijdrovend kan zijn.
Neuroradiologie, vertebrale transfer, cervicale vertebroplastiek, posterolaterale benadering, gebogen naald, interventionele neuroradiologie, percutane vertebroplastiek
Citeer dit artikel als: Swarnkar A, Zain S, Christie O, et al.(29 mei 2022) Vertebroplastiek voor pathologische C2-fracturen: een uniek klinisch geval met behulp van de gebogen naaldtechniek.Behandeling 14(5): e25463.doi:10.7759/cureus.25463
Minimaal invasieve vertebroplastiek is naar voren gekomen als een levensvatbare alternatieve behandeling voor pathologische wervelfracturen.Vertebroplastiek is goed gedocumenteerd in de thoracale en lumbale posterolaterale benadering, maar wordt zelden gebruikt in de cervicale wervelkolom vanwege de vele belangrijke neurale en vasculaire structuren die moeten worden vermeden.Het gebruik van zorgvuldige techniek en beeldvorming is essentieel om kritieke structuren te manipuleren en het risico op complicaties te minimaliseren.Bij een posterolaterale benadering moet de laesie zich op een rechte naaldbaan lateraal van de C2-wervel bevinden.Deze aanpak kan een adequate behandeling van meer mediaal gelegen laesies beperken.We beschrijven een uniek klinisch geval van een succesvolle en veilige posterolaterale benadering voor de behandeling van destructieve mediale C2-metastasen met behulp van een gebogen naald.
Vertebroplastiek omvat de vervanging van het interne materiaal van het wervellichaam om breuken of structurele instabiliteit te herstellen.Cement wordt vaak gebruikt als verpakkingsmateriaal, wat resulteert in een grotere sterkte van de wervels, een verminderd risico op collaps en verminderde pijn, vooral bij patiënten met osteoporose of osteolytische botlaesies [1].Percutane vertebroplastiek (PVP) wordt vaak gebruikt als aanvulling op analgetica en bestralingstherapie om pijn te verlichten bij patiënten met wervelfracturen secundair aan maligniteit.Deze procedure wordt meestal uitgevoerd in de thoracale en lumbale wervelkolom via de posterolaterale pedikel of extrapediculaire benadering.PVP wordt meestal niet uitgevoerd in de cervicale wervelkolom vanwege de kleine omvang van het wervellichaam en technische problemen die verband houden met de aanwezigheid van belangrijke neurovasculaire structuren in de cervicale wervelkolom, zoals het ruggenmerg, halsslagaders, halsaderen en hersenzenuwen.2].PVP, vooral op C2-niveau, is relatief zeldzaam of zelfs zeldzamer vanwege de anatomische complexiteit en tumorbetrokkenheid op C2-niveau.In het geval van onstabiele osteolytische laesies kan vertebroplastiek worden uitgevoerd als de procedure te ingewikkeld wordt geacht.Bij PVP-laesies van de C2-wervellichamen wordt gewoonlijk een rechte naald gebruikt vanuit de anterolaterale, posterolaterale, translatie- of transorale (faryngeale) benadering om kritieke structuren te vermijden [3].Het gebruik van een rechte naald geeft aan dat de laesie dit traject moet volgen voor adequate genezing.Laesies buiten het directe traject kunnen leiden tot beperkte, ontoereikende behandeling of volledige uitsluiting van passende behandeling.De PVP-techniek met gebogen naald is onlangs gebruikt in de lumbale en thoracale wervelkolom met meldingen van verhoogde manoeuvreerbaarheid [4,5].Het gebruik van gebogen naalden in de cervicale wervelkolom is echter niet gemeld.We beschrijven een klinisch geval van een zeldzame C2 pathologische fractuur secundair aan gemetastaseerde alvleesklierkanker behandeld met posterieure cervicale PVP.
Een 65-jarige man presenteerde zich in het ziekenhuis met opnieuw beginnende ernstige pijn in zijn rechterschouder en nek die 10 dagen aanhield zonder verlichting met vrij verkrijgbare medicijnen.Deze symptomen gaan niet gepaard met gevoelloosheid of zwakte.Hij had een significante geschiedenis van uitgezaaide slecht gedifferentieerde alvleesklierkanker stadium IV, arteriële hypertensie en ernstig alcoholisme.Hij voltooide 6 cycli van FOLFIRINOX (leucovorin/leucovorin, fluorouracil, irinotecan hydrochloride en oxaliplatin) maar begon twee weken geleden met een nieuw regime van gemzar en abraxane wegens progressie van de ziekte.Bij lichamelijk onderzoek had hij geen gevoeligheid voor palpatie van de cervicale, thoracale of lumbale wervelkolom.Bovendien waren er geen sensorische en motorische stoornissen in de bovenste en onderste ledematen.Zijn bilaterale reflexen waren normaal.Een computertomografie (CT)-scan buiten het ziekenhuis van de cervicale wervelkolom toonde osteolytische laesies die consistent zijn met gemetastaseerde ziekte waarbij de rechterkant van het C2-wervellichaam, de rechter C2-massa, de aangrenzende rechter wervelplaat en de depressieve kant van C2 betrokken waren. .Blokkade van het gewrichtsvlak rechtsboven (fig. 1).Op advies van een neurochirurg werd magnetische resonantiebeeldvorming (MRI) van de cervicale, thoracale en lumbale wervelkolom uitgevoerd, rekening houdend met metastatische osteolytische laesies.MRI-bevindingen toonden T2-hyperintensiteit, T1 isointense massa van zacht weefsel ter vervanging van de rechterkant van het C2-wervellichaam, met beperkte diffusie en post-contrastverbetering.Hij kreeg radiotherapie zonder merkbare verbetering van de pijn.De neurochirurgische dienst raadt aan om geen spoedoperaties uit te voeren.Daarom was interventieradiologie (IR) nodig voor verdere behandeling vanwege hevige pijn en het risico op instabiliteit en mogelijke compressie van het ruggenmerg.Na evaluatie werd besloten om CT-geleide percutane C2-wervelkolomplastiek uit te voeren met behulp van een posterolaterale benadering.
Paneel A toont duidelijke en corticale onregelmatigheden (pijlen) aan de rechter anterieure zijde van het C2 wervellichaam.Asymmetrische uitzetting van het rechter atlantoaxiale gewricht en corticale onregelmatigheid bij C2 (dikke pijl, B).Dit, samen met de transparantie van de massa aan de rechterkant van C2, duidt op een pathologische breuk.
De patiënt werd in de rechterzijligging geplaatst en 2,5 mg Versed en 125 μg fentanyl werden in verdeelde doses toegediend.Aanvankelijk werd het C2-wervellichaam gepositioneerd en werd 50 ml intraveneus contrastmiddel geïnjecteerd om de rechter wervelslagader te lokaliseren en het toegangstraject te plannen.Vervolgens werd een 11-gauge introducernaald naar het posterieur-mediale deel van het wervellichaam geschoven vanuit de rechter posterolaterale benadering (fig. 2a).Vervolgens werd een gebogen Stryker TroFlex®-naald ingebracht (fig. 3) en in het onderste mediale deel van de osteolytische laesie C2 geplaatst (fig. 2b).Polymethylmethacrylaat (PMMA) botcement werd bereid volgens standaardinstructies.In dit stadium werd onder intermitterende CT-fluoroscopische controle botcement geïnjecteerd door een gebogen naald (fig. 2c).Nadat voldoende vulling van het onderste deel van de laesie was bereikt, werd de naald gedeeltelijk teruggetrokken en geroteerd om toegang te krijgen tot de bovenste middenlaesiepositie (fig. 2d).Er is geen weerstand tegen herpositioneren van de naald, aangezien deze laesie een ernstige osteolytische laesie is.Injecteer extra PMMA-cement over de laesie.Er werd voor gezorgd dat er geen botcement in het wervelkanaal of paravertebrale zachte weefsels lekte.Nadat een bevredigende vulling met cement was bereikt, werd de gebogen naald verwijderd.Postoperatieve beeldvorming toonde succesvolle vertebroplastiek van PMMA-botcement aan (figuren 2e, 2f).Postoperatief neurologisch onderzoek bracht geen afwijkingen aan het licht.Een paar dagen later werd patiënte ontslagen met een halskraag.Zijn pijn, hoewel niet helemaal verdwenen, was beter onder controle.De patiënt stierf op tragische wijze een paar maanden na ontslag uit het ziekenhuis als gevolg van complicaties van invasieve alvleesklierkanker.
Computertomografie (CT)-afbeeldingen die de details van de procedure weergeven.A) Aanvankelijk werd een externe canule van 11 gauge ingebracht vanuit de geplande rechter posterolaterale benadering.B) Inbrengen van een gebogen naald (dubbele pijl) door de canule (enkele pijl) in de laesie.De punt van de naald wordt lager en meer mediaal geplaatst.C) Polymethylmethacrylaat (PMMA)-cement werd in de bodem van de laesie geïnjecteerd.D) De gebogen naald wordt teruggetrokken en opnieuw ingebracht in de superieure mediale zijde en vervolgens wordt het PMMA-cement geïnjecteerd.E) en F) tonen de verdeling van PMMA-cement na behandeling in het coronale en sagittale vlak.
Vertebrale metastasen worden het meest gezien in de borst, prostaat, long, schildklier, niercellen, blaas en melanoom, met een lagere incidentie van skeletmetastasen variërend van 5 tot 20% bij alvleesklierkanker [6,7].Cervicale betrokkenheid bij alvleesklierkanker is zelfs nog zeldzamer, met slechts vier gevallen die in de literatuur worden gerapporteerd, vooral die geassocieerd met C2 [8-11].Betrokkenheid van de wervelkolom kan asymptomatisch zijn, maar in combinatie met fracturen kan dit leiden tot ongecontroleerde pijn en instabiliteit die moeilijk te beheersen is met conservatieve maatregelen en die de patiënt vatbaar kunnen maken voor compressie van het ruggenmerg.Vertebroplastie is dus een optie voor spinale stabilisatie en wordt geassocieerd met pijnverlichting bij meer dan 80% van de patiënten die deze procedure ondergaan [12].
Hoewel de procedure met succes kan worden uitgevoerd op C2-niveau, zorgt de complexe anatomie voor technische moeilijkheden en kan het tot complicaties leiden.Er zijn veel neurovasculaire structuren grenzend aan C2, aangezien het voor de keelholte en het strottenhoofd ligt, lateraal voor de halsslagader, posterolateraal voor de wervelslagader en de cervicale zenuw, en achter de zak [13].Momenteel worden vier methoden gebruikt in PVP: anterolateraal, posterolateraal, transoraal en translationeel.De anterolaterale benadering wordt meestal uitgevoerd in rugligging en vereist hyperextensie van het hoofd om de onderkaak omhoog te brengen en toegang tot C2 te vergemakkelijken.Daarom is deze techniek mogelijk niet geschikt voor patiënten die de hyperextensie van het hoofd niet kunnen handhaven.De naald wordt door de parafaryngeale, retrofaryngeale en prevertebrale ruimten gevoerd en de posterolaterale structuur van de halsslagaderschede wordt zorgvuldig handmatig gemanipuleerd.Met deze techniek is schade aan de wervelslagader, halsslagader, halsslagader, submandibulaire klier, orofaryngeale en IX, X en XI hersenzenuwen mogelijk [13].Cerebellair infarct en C2-neuralgie secundair aan cementlekkage worden ook als complicaties beschouwd [14].De posterolaterale benadering vereist geen algemene anesthesie, kan worden gebruikt bij patiënten die de nek niet kunnen overstrekken en wordt meestal in rugligging uitgevoerd.De naald wordt door de achterste cervicale ruimte in de anterieure, craniale en mediale richtingen geleid, waarbij wordt geprobeerd de wervelslagader en de vagina ervan niet te raken.Complicaties zijn dus geassocieerd met schade aan de wervelslagader en het ruggenmerg [15].Transorale toegang is technisch minder gecompliceerd en omvat de introductie van een naald in de farynxwand en faryngeale ruimte.Naast mogelijke schade aan de wervelslagaders, gaat deze methode gepaard met een hoger risico op infectie en complicaties zoals faryngeale abcessen en meningitis.Deze benadering vereist ook algemene anesthesie en intubatie [13,15].Bij laterale toegang wordt de naald ingebracht in de potentiële ruimte tussen de omhulsels van de halsslagader en de wervelslagader lateraal ter hoogte van C1-C3, terwijl het risico op beschadiging van de hoofdvaten groter is [13].Een mogelijke complicatie van elke benadering is het lekken van botcement, wat kan leiden tot compressie van het ruggenmerg of zenuwwortels [16].
Opgemerkt is dat het gebruik van een gebogen naald in deze situatie bepaalde voordelen heeft, waaronder een grotere algemene toegangsflexibiliteit en manoeuvreerbaarheid van de naald.De gebogen naald draagt ​​bij aan: het vermogen om selectief op verschillende delen van het wervellichaam te richten, betrouwbaardere middellijnpenetratie, kortere proceduretijd, verminderde cementlekkage en kortere fluoroscopietijd [4,5].Op basis van ons literatuuronderzoek werd het gebruik van gebogen naalden in de cervicale wervelkolom niet gemeld en in de bovenstaande gevallen werden rechte naalden gebruikt voor posterolaterale vertebroplastiek op C2-niveau [15,17-19].Gezien de complexe anatomie van het nekgebied kan de grotere manoeuvreerbaarheid van de gebogen naaldbenadering bijzonder gunstig zijn.Zoals in ons geval is aangetoond, werd de operatie uitgevoerd in een comfortabele zijligging en veranderden we de positie van de naald om verschillende delen van de laesie te vullen.In een recent casusrapport hebben Shah et al.De gekromde naald die overbleef nadat de ballon-kyphoplastiek inderdaad was blootgelegd, suggereert een mogelijke complicatie van de gekromde naald: de vorm van de naald kan het verwijderen ervan vergemakkelijken [20].
In deze context demonstreren we de succesvolle behandeling van onstabiele pathologische fracturen van het C2-wervellichaam met behulp van posterolaterale PVP met een gebogen naald en intermitterende CT-fluoroscopie, resulterend in fractuurstabilisatie en verbeterde pijnbeheersing.De gebogen naaldtechniek is een voordeel: het stelt ons in staat om de laesie te bereiken vanuit een veiligere posterolaterale benadering en stelt ons in staat om de naald naar alle aspecten van de laesie te leiden en de laesie adequaat en vollediger te vullen met PMMA-cement.We verwachten dat deze techniek het gebruik van anesthesie die nodig is voor transorofaryngeale toegang kan beperken en de neurovasculaire complicaties kan voorkomen die gepaard gaan met anterieure en laterale benaderingen.
Menselijke proefpersonen: Alle deelnemers aan dit onderzoek gaven wel of geen toestemming.Belangenconflicten: In overeenstemming met het ICMJE Uniform Disclosure Form verklaren alle auteurs het volgende: Informatie over betaling/service: Alle auteurs verklaren dat ze van geen enkele organisatie financiële steun hebben ontvangen voor het ingediende werk.Financiële relaties: Alle auteurs verklaren dat ze momenteel of in de afgelopen drie jaar geen financiële relaties hebben met organisaties die mogelijk geïnteresseerd zijn in het ingediende werk.Andere relaties: Alle auteurs verklaren dat er geen andere relaties of activiteiten zijn die het ingezonden werk kunnen beïnvloeden.
Swarnkar A, Zane S, Christie O, et al.(29 mei 2022) Vertebroplastiek voor pathologische C2-fracturen: een uniek klinisch geval met behulp van de gebogen naaldtechniek.Behandeling 14(5): e25463.doi:10.7759/cureus.25463
© Copyright 2022 Svarnkar et al.Dit is een open access-artikel dat wordt verspreid onder de voorwaarden van de Creative Commons Attribution License CC-BY 4.0.Onbeperkt gebruik, distributie en reproductie in elk medium is toegestaan, op voorwaarde dat de oorspronkelijke auteur en bron worden vermeld.
Dit is een vrij toegankelijk artikel dat wordt gedistribueerd onder de Creative Commons Attribution License, die onbeperkt gebruik, verspreiding en reproductie op elk medium toestaat, op voorwaarde dat de auteur en de bron worden genoemd.
Paneel A toont duidelijke en corticale onregelmatigheden (pijlen) aan de rechter anterieure zijde van het C2 wervellichaam.Asymmetrische uitzetting van het rechter atlantoaxiale gewricht en corticale onregelmatigheid bij C2 (dikke pijl, B).Dit, samen met de transparantie van de massa aan de rechterkant van C2, duidt op een pathologische breuk.
Computertomografie (CT)-afbeeldingen die de details van de procedure weergeven.A) Aanvankelijk werd een externe canule van 11 gauge ingebracht vanuit de geplande rechter posterolaterale benadering.B) Inbrengen van een gebogen naald (dubbele pijl) door de canule (enkele pijl) in de laesie.De punt van de naald wordt lager en meer mediaal geplaatst.C) Polymethylmethacrylaat (PMMA)-cement werd in de bodem van de laesie geïnjecteerd.D) De gebogen naald wordt teruggetrokken en opnieuw ingebracht in de superieure mediale zijde en vervolgens wordt het PMMA-cement geïnjecteerd.E) en F) tonen de verdeling van PMMA-cement na behandeling in het coronale en sagittale vlak.
Scholarly Impact Quotient™ (SIQ™) is ons unieke beoordelingsproces na publicatie door vakgenoten.Lees hier meer.
Deze link brengt u naar een website van een derde partij die niet gelieerd is aan Cureus, Inc. Houd er rekening mee dat Cureus niet verantwoordelijk is voor enige inhoud of activiteiten op onze partner- of gelieerde sites.
Scholarly Impact Quotient™ (SIQ™) is ons unieke beoordelingsproces na publicatie door vakgenoten.SIQ™ evalueert het belang en de kwaliteit van artikelen met behulp van de collectieve wijsheid van de hele Cureus-gemeenschap.Alle geregistreerde gebruikers worden aangemoedigd om bij te dragen aan de SIQ™ van elk gepubliceerd artikel.(Auteurs kunnen hun eigen artikelen niet beoordelen.)
Hoge beoordelingen moeten worden gereserveerd voor echt innovatief werk in hun respectieve vakgebieden.Elke waarde boven de 5 moet als bovengemiddeld worden beschouwd.Hoewel alle geregistreerde gebruikers van Cureus elk gepubliceerd artikel mogen beoordelen, wegen de meningen van vakexperts aanzienlijk zwaarder dan de meningen van niet-specialisten.De SIQ™ van een artikel verschijnt naast het artikel nadat het twee keer is beoordeeld en wordt bij elke extra score opnieuw berekend.
Scholarly Impact Quotient™ (SIQ™) is ons unieke beoordelingsproces na publicatie door vakgenoten.SIQ™ evalueert het belang en de kwaliteit van artikelen met behulp van de collectieve wijsheid van de hele Cureus-gemeenschap.Alle geregistreerde gebruikers worden aangemoedigd om bij te dragen aan de SIQ™ van elk gepubliceerd artikel.(Auteurs kunnen hun eigen artikelen niet beoordelen.)
Houd er rekening mee dat u hiermee akkoord gaat om te worden toegevoegd aan onze maandelijkse mailinglijst voor e-mailnieuwsbrieven.