“Twijfel er nooit aan dat een kleine groep bedachtzame, toegewijde burgers de wereld kan veranderen.Sterker nog, het is de enige die er is.”
De missie van Cureus is om het al lang bestaande model van medisch publiceren te veranderen, waarin het indienen van onderzoek duur, complex en tijdrovend kan zijn.
Neuroradiologie, vertebrale transfer, cervicale vertebroplastiek, posterolaterale benadering, gebogen naald, interventionele neuroradiologie, percutane vertebroplastiek
Citeer dit artikel als: Swarnkar A, Zain S, Christie O, et al.(29 mei 2022) Vertebroplastiek voor pathologische C2-fracturen: een uniek klinisch geval met behulp van de gebogen naaldtechniek.Behandeling 14(5): e25463.doi:10.7759/cureus.25463
Minimaal invasieve vertebroplastiek is naar voren gekomen als een haalbare alternatieve behandeling voor pathologische wervelfracturen.Vertebroplastiek is goed gedocumenteerd in de thoracale en lumbale posterolaterale benadering, maar wordt zelden gebruikt in de cervicale wervelkolom vanwege de vele belangrijke neurale en vasculaire structuren die vermeden moeten worden.Het gebruik van zorgvuldige techniek en beeldvorming is essentieel om kritische structuren te manipuleren en het risico op complicaties te minimaliseren.Bij een posterolaterale benadering moet de laesie zich bevinden op een recht naaldtraject lateraal van de C2-wervel.Deze aanpak kan een adequate behandeling van meer mediaal gelegen laesies beperken.We beschrijven een uniek klinisch geval van een succesvolle en veilige posterolaterale benadering voor de behandeling van destructieve mediale C2-metastasen met behulp van een gebogen naald.
Vertebroplastiek omvat de vervanging van het interne materiaal van het wervellichaam om fracturen of structurele instabiliteit te herstellen.Cement wordt vaak gebruikt als verpakkingsmateriaal, wat resulteert in een grotere sterkte van de wervels, een verminderd risico op instorting en minder pijn, vooral bij patiënten met osteoporose of osteolytische botlaesies [1].Percutane vertebroplastiek (PVP) wordt vaak gebruikt als aanvulling op pijnstillers en bestralingstherapie om pijn te verlichten bij patiënten met wervelfracturen als gevolg van een maligniteit.Deze procedure wordt meestal uitgevoerd in de thoracale en lumbale wervelkolom via de posterolaterale pedikel- of extrapediculaire benadering.PVP wordt meestal niet uitgevoerd in de cervicale wervelkolom vanwege de kleine omvang van het wervellichaam en technische problemen die verband houden met de aanwezigheid van belangrijke neurovasculaire structuren in de cervicale wervelkolom, zoals het ruggenmerg, halsslagaders, halsaders en hersenzenuwen.2].PVP, vooral op C2-niveau, is relatief zeldzaam of zelfs zeldzamer vanwege de anatomische complexiteit en tumorbetrokkenheid op C2-niveau.In het geval van onstabiele osteolytische laesies kan vertebroplastie worden uitgevoerd als de procedure te ingewikkeld wordt geacht.Bij PVP-laesies van de C2-wervellichamen wordt gewoonlijk een rechte naald gebruikt vanuit de anterolaterale, posterolaterale, translationele of transorale (faryngeale) benadering om kritische structuren te vermijden [3].Het gebruik van een rechte naald geeft aan dat de laesie dit traject moet volgen voor adequate genezing.Laesies buiten het directe traject kunnen resulteren in een beperkte, inadequate behandeling of volledige uitsluiting van een passende behandeling.De PVP-techniek met gebogen naald is onlangs gebruikt in de lumbale en thoracale wervelkolom, met meldingen van verhoogde manoeuvreerbaarheid [4,5].Er is echter geen melding gemaakt van het gebruik van gebogen naalden in de cervicale wervelkolom.We beschrijven een klinisch geval van een zeldzame pathologische C2-fractuur secundair aan gemetastaseerde pancreaskanker, behandeld met posterieure cervicale PVP.
Een 65-jarige man presenteerde zich in het ziekenhuis met nieuwe ernstige pijn in zijn rechterschouder en nek, die tien dagen aanhield zonder verlichting met vrij verkrijgbare medicijnen.Deze symptomen gaan niet gepaard met gevoelloosheid of zwakte.Hij had een significante voorgeschiedenis van gemetastaseerde, slecht gedifferentieerde alvleesklierkanker stadium IV, arteriële hypertensie en ernstig alcoholisme.Hij voltooide 6 cycli FOLFIRINOX (leucovorine/leucovorine, fluorouracil, irinotecanhydrochloride en oxaliplatine), maar begon twee weken geleden met een nieuw regime van gemzar en abraxane vanwege ziekteprogressie.Bij lichamelijk onderzoek had hij geen gevoeligheid bij palpatie van de cervicale, thoracale of lumbale wervelkolom.Bovendien waren er geen sensorische en motorische beperkingen in de bovenste en onderste ledematen.Zijn bilaterale reflexen waren normaal.Een computertomografie (CT)-scan buiten het ziekenhuis van de cervicale wervelkolom toonde osteolytische laesies aan die consistent waren met metastatische ziekte waarbij de rechterkant van het C2-wervellichaam, de rechter C2-massa, de aangrenzende rechter wervelplaat en de depressieve zijde van C2 betrokken waren. .Gewrichtsoppervlakblok rechtsboven (Fig. 1).Er werd een neurochirurg geraadpleegd en er werd magnetische resonantiebeeldvorming (MRI) van de cervicale, thoracale en lumbale wervelkolom uitgevoerd, waarbij rekening werd gehouden met metastatische osteolytische laesies.MRI-bevindingen toonden T2-hyperintensiteit aan, T1 iso-intense massa van zacht weefsel die de rechterkant van het C2-wervellichaam vervangt, met beperkte diffusie en post-contrastverbetering.Hij kreeg bestralingstherapie zonder enige merkbare verbetering van de pijn.De neurochirurgische dienst raadt af een spoedoperatie uit te voeren.Daarom was interventionele radiologie (IR) nodig voor verdere behandeling vanwege de hevige pijn en het risico op instabiliteit en mogelijke compressie van het ruggenmerg.Na evaluatie werd besloten om CT-geleide percutane C2-wervelkolomplastiek uit te voeren met behulp van een posterolaterale benadering.
Paneel A toont duidelijke en corticale onregelmatigheden (pijlen) aan de rechter anterieure zijde van het C2-wervellichaam.Asymmetrische uitzetting van het rechter atlantoaxiale gewricht en corticale onregelmatigheid bij C2 (dikke pijl, B).Dit, samen met de transparantie van de massa aan de rechterkant van C2, duidt op een pathologische fractuur.
De patiënt werd in de rechter zijligging geplaatst en 2,5 mg Versed en 125 μg fentanyl werden in verdeelde doses toegediend.Aanvankelijk werd het C2-wervellichaam gepositioneerd en werd 50 ml intraveneus contrastmiddel geïnjecteerd om de rechter wervelslagader te lokaliseren en het toegangstraject te plannen.Vervolgens werd een 11-gauge introductienaald vanaf de rechter posterolaterale benadering naar het posterieure-mediale deel van het wervellichaam voortbewogen (figuur 2a).Vervolgens werd een gebogen Stryker TroFlex®-naald ingebracht (Fig. 3) en in het onderste mediale deel van de C2-osteolytische laesie geplaatst (Fig. 2b).Polymethylmethacrylaat (PMMA)-botcement werd bereid volgens standaardinstructies.In dit stadium werd, onder intermitterende CT-fluoroscopische controle, botcement geïnjecteerd via een gebogen naald (figuur 2c).Zodra een adequate vulling van het onderste deel van de laesie was bereikt, werd de naald gedeeltelijk teruggetrokken en geroteerd om toegang te krijgen tot de bovenste middenpositie van de laesie (figuur 2d).Er is geen weerstand tegen het herpositioneren van de naald, aangezien deze laesie een ernstige osteolytische laesie is.Injecteer extra PMMA-cement over de laesie.Er werd voor gezorgd dat lekkage van botcement in het wervelkanaal of de zachte paravertebrale weefsels werd vermeden.Nadat een bevredigende vulling met cement was bereikt, werd de gebogen naald verwijderd.Postoperatieve beeldvorming toonde succesvolle vertebroplastiek met PMMA-botcement (figuren 2e, 2f).Postoperatief neurologisch onderzoek bracht geen afwijkingen aan het licht.Een paar dagen later werd de patiënt met een halskraag ontslagen.Zijn pijn was, hoewel nog niet volledig verdwenen, beter onder controle.De patiënt stierf tragisch enkele maanden na ontslag uit het ziekenhuis als gevolg van complicaties van invasieve alvleesklierkanker.
Computertomografie (CT)-beelden die de details van de procedure weergeven.A) Aanvankelijk werd een externe canule van 11 gauge ingebracht vanuit de geplande rechter posterolaterale benadering.B) Inbrengen van een gebogen naald (dubbele pijl) door de canule (enkele pijl) in de laesie.De punt van de naald wordt lager en meer mediaal geplaatst.C) Polymethylmethacrylaat (PMMA) cement werd in de bodem van de laesie geïnjecteerd.D) De gebogen naald wordt teruggetrokken en opnieuw in de superieure mediale zijde ingebracht, waarna het PMMA-cement wordt geïnjecteerd.E) en F) tonen de verdeling van PMMA-cement na behandeling in het coronale en sagittale vlak.
Wervelmetastasen worden het vaakst gezien in de borst-, prostaat-, long-, schildklier-, niercellen, blaas en melanoom, met een lagere incidentie van skeletmetastasen variërend van 5 tot 20% bij pancreaskanker [6,7].Betrokkenheid van de baarmoederhals bij pancreaskanker is zelfs nog zeldzamer: er zijn slechts vier gevallen gerapporteerd in de literatuur, vooral die geassocieerd met C2 [8-11].Betrokkenheid van de wervelkolom kan asymptomatisch zijn, maar in combinatie met fracturen kan dit leiden tot ongecontroleerde pijn en instabiliteit die moeilijk onder controle te houden is met conservatieve maatregelen en die de patiënt vatbaar kan maken voor compressie van het ruggenmerg.Vertebroplastiek is dus een optie voor stabilisatie van de wervelkolom en wordt geassocieerd met pijnverlichting bij meer dan 80% van de patiënten die deze procedure ondergaan [12].
Hoewel de procedure met succes kan worden uitgevoerd op C2-niveau, zorgt de complexe anatomie voor technische problemen en kan dit tot complicaties leiden.Er zijn veel neurovasculaire structuren grenzend aan C2, omdat deze zich vóór de keelholte en het strottenhoofd bevinden, lateraal ten opzichte van de halsslagader, posterolateraal ten opzichte van de wervelslagader en de cervicale zenuw, en posterieur ten opzichte van de zak [13].Momenteel worden bij PVP vier methoden gebruikt: anterolateraal, posterolateraal, transoraal en translationeel.De anterolaterale benadering wordt meestal uitgevoerd in rugligging en vereist hyperextensie van het hoofd om de onderkaak omhoog te brengen en de C2-toegang te vergemakkelijken.Daarom is deze techniek mogelijk niet geschikt voor patiënten die de hyperextensie van het hoofd niet kunnen handhaven.De naald wordt door de parafaryngeale, retrofaryngeale en prevertebrale ruimtes gevoerd en de posterolaterale structuur van de halsslagaderomhulling wordt zorgvuldig handmatig gemanipuleerd.Met deze techniek is schade aan de vertebrale slagader, halsslagader, halsader, submandibulaire klier, orofaryngeale en IX, X en XI hersenzenuwen mogelijk [13].Cerebellair infarct en C2-neuralgie secundair aan cementlekkage worden ook als complicaties beschouwd [14].De posterolaterale benadering vereist geen algemene anesthesie, kan worden gebruikt bij patiënten die de nek niet kunnen overstrekken en wordt meestal in rugligging uitgevoerd.De naald wordt door de achterste cervicale ruimte in de voorste, craniale en mediale richtingen gevoerd, waarbij wordt geprobeerd de wervelslagader en de vagina ervan niet aan te raken.Complicaties worden dus geassocieerd met schade aan de wervelslagader en het ruggenmerg [15].Transorale toegang is technisch minder ingewikkeld en omvat het inbrengen van een naald in de keelholtewand en de keelholte.Naast mogelijke schade aan de wervelslagaders gaat deze methode gepaard met een hoger risico op infecties en complicaties zoals faryngeale abcessen en meningitis.Deze aanpak vereist ook algemene anesthesie en intubatie [13,15].Bij laterale toegang wordt de naald ingebracht in de potentiële ruimte tussen de omhulsels van de halsslagader en de wervelslagader lateraal ter hoogte van C1-C3, terwijl het risico op schade aan de hoofdvaten groter is [13].Een mogelijke complicatie van elke aanpak is het lekken van botcement, wat kan leiden tot compressie van het ruggenmerg of de zenuwwortels [16].
Er is opgemerkt dat het gebruik van een gebogen naald in deze situatie bepaalde voordelen heeft, waaronder een grotere algehele toegangsflexibiliteit en manoeuvreerbaarheid van de naald.De gebogen naald draagt ​​bij aan: het vermogen om selectief verschillende delen van het wervellichaam te targeten, betrouwbaardere penetratie in de middellijn, kortere proceduretijd, minder cementlekkage en kortere fluoroscopietijd [4,5].Op basis van ons literatuuronderzoek werd het gebruik van gebogen naalden in de cervicale wervelkolom niet gerapporteerd, en in de bovenstaande gevallen werden rechte naalden gebruikt voor posterolaterale vertebroplastiek op C2-niveau [15,17-19].Gezien de complexe anatomie van het nekgebied kan de grotere manoeuvreerbaarheid van de gebogen naaldbenadering bijzonder gunstig zijn.Zoals in ons geval werd aangetoond, werd de operatie uitgevoerd in een comfortabele laterale positie en veranderden we de positie van de naald om verschillende delen van de laesie te vullen.In een recent casusrapport hebben Shah et al.De gebogen naald die achterbleef na ballon-Kyphoplastie was inderdaad blootgelegd, wat duidt op een mogelijke complicatie van de gebogen naald: de vorm van de naald kan de verwijdering ervan vergemakkelijken [20].
In deze context demonstreren we de succesvolle behandeling van onstabiele pathologische fracturen van het C2-wervellichaam met behulp van posterolaterale PVP met een gebogen naald en intermitterende CT-fluoroscopie, resulterend in fractuurstabilisatie en verbeterde pijnbeheersing.De gebogen naaldtechniek is een voordeel: hierdoor kunnen we de laesie bereiken vanuit een veiligere posterolaterale benadering en kunnen we de naald naar alle aspecten van de laesie richten en de laesie adequaat en vollediger opvullen met PMMA-cement.We verwachten dat deze techniek het gebruik van anesthesie die nodig is voor transorofaryngeale toegang kan beperken en de neurovasculaire complicaties kan vermijden die gepaard gaan met anterieure en laterale benaderingen.
Menselijke proefpersonen: Alle deelnemers aan dit onderzoek gaven wel of geen toestemming.Belangenverstrengeling: In overeenstemming met het ICMJE Uniform Disclosure Form verklaren alle auteurs het volgende: Betalings-/service-informatie: Alle auteurs verklaren dat zij van geen enkele organisatie financiële steun hebben ontvangen voor het ingezonden werk.Financiële relaties: Alle auteurs verklaren dat zij momenteel of in de afgelopen drie jaar geen financiële relaties hebben gehad met enige organisatie die mogelijk geïnteresseerd is in het ingezonden werk.Andere relaties: Alle auteurs verklaren dat er geen andere relaties of activiteiten zijn die van invloed kunnen zijn op het ingezonden werk.
Swarnkar A, Zane S, Christie O, et al.(29 mei 2022) Vertebroplastiek voor pathologische C2-fracturen: een uniek klinisch geval met behulp van de gebogen naaldtechniek.Behandeling 14(5): e25463.doi:10.7759/cureus.25463
© Copyright 2022 Svarnkar et al.Dit is een open access-artikel dat wordt verspreid onder de voorwaarden van de Creative Commons Attribution License CC-BY 4.0.Onbeperkt gebruik, distributie en reproductie op elk medium is toegestaan, op voorwaarde dat de oorspronkelijke auteur en bron worden vermeld.
Dit is een open access-artikel dat wordt verspreid onder de Creative Commons Attribution License, die onbeperkt gebruik, distributie en reproductie op elk medium toestaat, op voorwaarde dat de auteur en de bron worden vermeld.
Paneel A toont duidelijke en corticale onregelmatigheden (pijlen) aan de rechter anterieure zijde van het C2-wervellichaam.Asymmetrische uitzetting van het rechter atlantoaxiale gewricht en corticale onregelmatigheid bij C2 (dikke pijl, B).Dit, samen met de transparantie van de massa aan de rechterkant van C2, duidt op een pathologische fractuur.
Computertomografie (CT)-beelden die de details van de procedure weergeven.A) Aanvankelijk werd een externe canule van 11 gauge ingebracht vanuit de geplande rechter posterolaterale benadering.B) Inbrengen van een gebogen naald (dubbele pijl) door de canule (enkele pijl) in de laesie.De punt van de naald wordt lager en meer mediaal geplaatst.C) Polymethylmethacrylaat (PMMA) cement werd in de bodem van de laesie geïnjecteerd.D) De gebogen naald wordt teruggetrokken en opnieuw in de superieure mediale zijde ingebracht, waarna het PMMA-cement wordt geïnjecteerd.E) en F) tonen de verdeling van PMMA-cement na behandeling in het coronale en sagittale vlak.
Scholarly Impact Quotient™ (SIQ™) is ons unieke peer review-evaluatieproces na publicatie.Lees hier meer.
Deze link brengt u naar een website van een derde partij die niet gelieerd is aan Cureus, Inc. Houd er rekening mee dat Cureus niet verantwoordelijk is voor de inhoud of activiteiten op onze partner- of aangesloten sites.
Scholarly Impact Quotient™ (SIQ™) is ons unieke peer review-evaluatieproces na publicatie.SIQ™ evalueert het belang en de kwaliteit van artikelen met behulp van de collectieve wijsheid van de gehele Cureus-gemeenschap.Alle geregistreerde gebruikers worden aangemoedigd om bij te dragen aan de SIQ™ van elk gepubliceerd artikel.(Auteurs kunnen hun eigen artikelen niet beoordelen.)
Hoge beoordelingen moeten worden gereserveerd voor echt innovatief werk op hun respectieve terreinen.Elke waarde boven de 5 moet als bovengemiddeld worden beschouwd.Hoewel alle geregistreerde gebruikers van Cureus elk gepubliceerd artikel kunnen beoordelen, wegen de meningen van deskundigen aanzienlijk zwaarder dan de meningen van niet-specialisten.De SIQ™ van een artikel verschijnt nadat het twee keer is beoordeeld naast het artikel en wordt bij elke extra score opnieuw berekend.
Scholarly Impact Quotient™ (SIQ™) is ons unieke peer review-evaluatieproces na publicatie.SIQ™ evalueert het belang en de kwaliteit van artikelen met behulp van de collectieve wijsheid van de gehele Cureus-gemeenschap.Alle geregistreerde gebruikers worden aangemoedigd om bij te dragen aan de SIQ™ van elk gepubliceerd artikel.(Auteurs kunnen hun eigen artikelen niet beoordelen.)
Houd er rekening mee dat u hiermee akkoord gaat om te worden toegevoegd aan onze maandelijkse e-mailnieuwsbrief-mailinglijst.